注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________
电话:_____________________ 传真:_____________________
电子信箱:_____________________
法定代表人(签名): (加盖公章处)
年 月 日
30 机构4(进口药品分包装厂): □本机构负责缴费
中文名称:_____________________
英文名称:_____________________
组织机构代码:_____________________
《药品生产许可证》编号: _____________________
法定代表人:_____________________ 职位:_____________________
注册地址:_____________________ 邮编:_____________________
通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________
注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________
电话:_____________________ 传真:_____________________
电子信箱: _____________________ 手机:_____________________
法定代表人(签名): (加盖公章处)
年 月 日
31 机构5(进口药品注册代理机构): □本机构负责缴费
中文名称:_____________________
英文名称:_____________________
组织机构代码:_____________________
法定代表人:_____________________ 职位:_____________________
注册地址:_____________________ 邮编:_____________________
通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________
注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________
联系人:_____________________ 职位:_____________________
电话:_____________________ 传真:_____________________
电子信箱: _____________________ 手机:_____________________
法定代表人(签名): (加盖公章处)
年 月 日
32 委托研究机构:
序号 |
研究项目 |
研究机构名称 |
研究负责人 |
联系电话 |
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