申请事项

1.注册分类：　　　　　○三类　　　　○二类　　　○一类
2.合并变更申请事项：　○登记事项变更　　　　　　○许可事项变更

产品情况

3.产品名称：
4.英文名称：
5.商品名称：
6.其他名称：
7.包装规格：
8.主要组成成份：
9.预期用途：

10.产品有效期：
11.方法原理：

相关情况

12.与　○麻醉药品　○精神药品　○医疗用毒性药品　检测相关　　　　　○否
13.注册证书号：　　　　　　　批准日期：　　　　　　　　　终止日期：

14.申报过的变更申请情况：
　　　　　　 ○登记事项变更　　　　　　○许可事项变更　　　　　　　○其他
　　　　　　 受理号：　　　　　　　　　批件编号：

申请人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○本机构负责缴费

15.生产企业：　名称：
　 国家或地区：○境外：　　　○香港　○澳门　○台湾
16.注册地址：
17.生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
18.联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职位：
　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　传真：
　　　　　　　　　 电子信箱：

19.法定代表人：

代理人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○本机构负责缴费

20.名　　称：
21.注册地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
22.联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职位：
　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　传真：
　　　　　　　　　 电子信箱：
23.法定代表人或机构负责人：