申请事项

1.注册分类：　　　○三类　　　○二类　　　○一类

产品情况

2.产品名称：
3.英文名称：
4.商品名称：
5.其他名称：
6.包装规格：
7.主要组成成份：
8.预期用途：

9.产品有效期：
10.方法原理：

11.与　○麻醉药品　○精神药品　○医疗用毒性药品　检测相关　　　　　○否

申请人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○本机构负责缴费

12.生产企业：　名称：
　 国家或地区：○境外：　　　○香港　○澳门　○台湾
13.注册地址：
14.生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
15.联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职位：
　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　传真：
　　　　　　　　　 电子信箱：

16.法定代表人：

代理人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○本机构负责缴费

17.名　　称：
18.注册地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
19.联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职位：
　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　传真：
　　　　　　　　　 电子信箱：

20.法定代表人或机构负责人：