声明

我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；           

②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；          

③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。        

如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

其他特别申明事项：

申请事项

1 本申请属于：境内注册

2 申请分类：  〇新药申请    〇按新药管理的申请  〇仿制药申请

              〇补充申请   〇再注册申请

3 药品注册分类： 〇中药 __ 类         〇天然药物 __ 类       〇化学药物 __ 类

〇治疗用生物制品 __类  〇预防用生物制品 __ 类    〇药用辅料

〇按药品管理的体外诊断试剂

4 附加申请事项：□非处方药;  □减或者免临床研究;  □特殊审批程序  □其他：_____________________

药品情况

5 药品通用名称：______________________________________

6 英文名称/拉丁名称：______________________________________

7 汉语拼音：______________________________________

8 化学名称：______________________________________

9 其他名称：______________________________________

10 商品名：______________________________________

11 制剂类型：非制剂：〇原材料 〇中药材 〇中药材新的药用部位 〇有效成分

                     〇有效部位 〇制剂中间体〇辅料 〇其它______________

             制剂： 〇中国药典剂型______________________________________

                    〇非中国药典剂型______________________________________

                    〇特殊剂型______________________________________

12 规格：______________________________________

13 同品种已被受理或同期申报的其他制剂及规格：______________________________________

14 包装：      直接接触药品的药包材：___________________________________________

               包装规格：___________________________________________

15 药品有效期：_____个月

16 处方（含处方量）：

活性成分/中药药味/...:___________________________________________

                辅料: ___________________________________________

17 原/辅料来源：

18 中药材标准：

19 适应症或功能主治：                                              适应症分类: ____________

20 提出复审理由

21 原不批准注册内容及相关信息：

    原申请受理号：_________________________________________

原审批意见通知件号：____________________       通知件签发日期：____________

申请人及委托研究机构

22.机构1（国内药品生产企业）：                             □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________          职位:_____________________

注册地址:_____________________            邮编:_____________________

生产地址:_____________________            邮编:_____________________

通讯地址:_____________________            邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________      职位:_____________________

联系人:_____________________             职位:_____________________

电话：_____________________              传真:_____________________

电子信箱:_____________________           手机:_____________________

是否持有相应的GMP证书   〇是（编号：_____________________）

                          〇否，原因    〇新开办企业 〇新建车间 〇新增剂型

〇新原料药   〇无需提供 〇正在改造

   法定代表人(签名):                    (加盖公章处)                                                                      

年     月     日

23 机构2（新药证书申请人）：                     □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________          职位:_____________________

注册地址:_____________________            邮编:_____________________

通讯地址:_____________________            邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________      职位:_____________________

联系人:________                           职位:_____________________

电话：_____________________               传真:_____________________

电子信箱:_____________________            手机:_____________________

法定代表人(签名):                    (加盖公章处)                                                                         

年     月     日

24 机构3（新药证书申请人）：                      □本机构负责缴费

     中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________          职位:_____________________

联系人:_____________________              职位:_____________________

注册地址:_____________________            邮编:_____________________

通讯地址:_____________________            邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________      职位:_____________________

电话：_____________________               传真:_____________________

电子信箱:_____________________            手机:_____________________

法定代表人(签名):                    (加盖公章处)                                                                        

年     月     日

25 机构4（新药证书申请人）：                              □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________          职位:_____________________

联系人:_____________________              职位:_____________________

注册地址:_____________________            邮编:_____________________

通讯地址:_____________________            邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________      职位:_____________________

电话：_____________________               传真:_____________________

电子信箱: _____________________           手机:_____________________

法定代表人(签名):                    (加盖公章处)                                                                          

年     月     日

26 机构5（新药证书申请人）：                   □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________          职位:_____________________

注册地址:_____________________            邮编:_____________________

通讯地址:_____________________            邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________      职位:_____________________

联系人:_____________________              职位:_____________________

电话：_____________________               传真:_____________________

电子信箱:_____________________            手机:_____________________

法定代表人(签名):                    (加盖公章处)   

                                        年     月     日 

27 委托研究机构：